Kurzzusammenfassung Podcast
In diesem Podcast spreche ich über die ultraschallgestützte Punktion der Vena subclavia und deren Bedeutung für die Patientensicherheit. Dabei greife ich auf meine Erfahrungen in der Landmarken-Technik zurück und verfeinere die Technik mit einer gehörigen Portion Ultraschall.
Das ist der erste Teil des Zweiteilers zur V. subclavia-Punktion in dem es um die Sonoanatomie und die Tricks zur Darstellung der Vene geht. Im zweiten Teil in Episode 5 gibt es wieder einen Podcast und Bildmaterial zur Punktion der V. subclavia.
Podcast V. subclavia - Episode 4
Inhaltsverzeichnis
In diesem Podcast spreche ich über meine Erfahrungen mit der Technik der Vena subclavia Punktion und warum ich vor etwa 15 Jahren auf die Ultraschall-gestützte Punktion umgestiegen sind. Den Wechsel zur Sonographie habe ich zur Optimierung der Punktion vollzogen: es geht um die Reduktion von Komplikationsraten, Erhöhung der Patientensicherheit und die Ursachen zu verstehen, was die Ursachen bei frustranen Punktionen mit der Landmarkentechnik sind.
Im Gegensatz zur etablierten ultraschallgestützte Punktion der Vena jugularis interna, wird die Vena subclavia-Punktion immer noch häufig mit der Landmarken-Methode durchgeführt, was meiner Meinung nach auf teilweise auf objektiven und nicht haltbare subjektive Gründe zurückzuführen ist.
Es gibt auch Personen, die nur auf wissenschaftliche Evidenz setzen und die Ultraschall-Methode nicht unterstützen. Ich bin jedoch der Meinung, dass wir die Technik weiter verbessern und uns auf die Sicherheit und Behandlung der Patienten konzentrieren sollten. Die sonographische Technik ist zukunftsweisend, die Landmarken-Technik nicht mehr verbesserungsfähig.
In einem weiteren Abschnitt erläutere ich die meine Technik, die Sonografie als visuelle Technik so einzusetzen, dass die traditionell erlernte Landmarken-Methode nicht gross verändert werden muss. Jedoch sind hier einige Besonderheiten zu beachten. Die ultraschallgestützte Punktion basiert auf einen flachen Einstichwinkel, der sonografisch ohne entsprechende Lagerung der Patient*innen nicht zu erzielen ist.
Das Anheben der Schulter oder die Abduktion des Arms sind entscheidend, um die Vene und Arterie subclavia optimal darstellen und beste Punktionsbedingungen schaffen zu können.
Die sonografische Darstellung der ersten Rippe ist eine eindeutige sonographische Landmarke. Im Gegensatz wird bei der Landmarkentechnik ein Zug am angelagerten Arm empfohlen, was zu einem Versagen der sonografischen Darstellung führen kann.
Ich empfinde es als hilfreich, dass ein klar definierter anatomischer Einstichort verwendet wird, der sich über Jahrzehnte etabliert hat. Zum Beispiel das laterale Drittel der Clavicula. Die Mohrenheimsche Grube eignet sich als Landmarke für die initiale Sondenanlotung, um die Vena und Arteria axillaris darzustellen und diese dann nach medial verfolgen zu können, bis die V. subclavia dargestellt wird.
In dem Podcast gehe ich über den Verlauf der Vena cephalica mit ihrem Durchbruch in der Fossa deltoideo clavicopectorale ein. Weitere (sono-)anatomische Strukturen wie die Musculi pectorales major et minor, die benachbarten Faszien oder die Blutgefäße werden auch besprochen.
Zusammengefasst wird in dieser Episode die Bedeutung der ultraschallgestützten Punktion der Vena subclavia für die Patientensicherheit und Behandlung unterstrichen. Es werden die notwendigen Techniken zur sonografische gestützten Punktion im Vergleich zur Landmarken-Methode diskutiert.
Begleitmaterial zum Podcast
Ein Podcast über eine visuelle Technik ist nicht immer leicht. Ergänzend zum Audiomaterial hier Abbildungen und Videos zur Sonoantomie der V. subclavia. Die beiden folgenden Bilder solltest du dir merken. Sie sind aus meiner Sicht die sonografischen Landmarken für eine ultraschallgestützte Punktion der V. subclavia mit dem Ziel, einen möglichst flachen Einstichwinkel zu erzielen.
Sonografischer Endpunkt OOP-Punktion
Schallkopf in der Sagittalebene, links im Bild ist kranial. Die V. subclavia wird vom Schallschatten des medialen Endes der Clavicula teilweise überlagert. Die Position bietet sich für die out-of-plane-Punktion (OOP) an.
Sonografischer Endpunkt IP-Punktion
Schallkopf in der Transersalalebene, links im Bild ist medial. Die V. subclavia wird vom Schallschatten des medialen Endes der Clavicula teilweise überlagert. Die Position bietet sich für die in-plane-Punktion (IP) an.
Welche Möglichkeiten stehen dir zur Verfügung, die V. subclavia sonografisch darstellen zu können?
In Neutral-Null-Position ist die V. subclavia im anatomischen Sinne nicht darstellbar (nach der Definition, dass die V. subclavia zur V. axillaris ab dem lateralen Rand der 1. Rippe wird).
Sternum und Clavicula verhindern durch die Reflexion der Ultraschallen die V. subclavia-Darstellung. Diesem Hindernis kannst mit unterschiedlichen Maßnahmen begegnen.
- Schulter anheben
- Arm abduzieren
- Sonde infraclaviculär nach kranial kippen (s. unten)
- Sonde von supraclaviculär nach kaudal kippen (s. unten)
Das folgende Video zeigt die beiden wirksamen Techniken von Schulter- und/oder Armabduktion zur V. subclavia-Darstellung.
Video zur sonographischen optimalen Lagerung für die V. subclavia Punktion
Hinweis für eine zentrale Position der V. subclavia Punktion
Achte auf Venenklappen in der V. subclavia. Zu 100% haben Celepci und Brenner in 59 Gliedern von 30 Körperspendern eine Venenklappe nahe am Angulus venosus in der Präparation gefunden (Link zum Journal, Volltext) [1].
V. jugularis interna und V. subclavia vereinigen sich am Venenwinkel (Wikipedia) zur V. brachiocepahlica. Dem Ort der Begierde, um ein zentral gelegenen Katheter zu platzieren.
[1] Celepci H, Brenner E. Position of valves within the subclavian and axillary veins. J Vasc Surg 2011; 54:70S-6S.
Vena axillaris - thorakales Segment
Mit einer speziellen Ultraschallsonde von 50mm footprint (Sondenfläche) und der Technik einer Panorama-Aufnahmahme (das Bild wird beim Sondengleiten erweitert) entstand die folgende Abbildung mit der Darstellung der V. axillaris im Verlauf.
Video Venenklappen nah am Angulus venosus
V. subclavia Darstellung durch Kippen des Schallkopfes
Hast du keine Möglichkeit durch Schulteranheben oder Armauslagerung die mediale Position der V. subclavia darzustellen, kannst du die Vene durch ein Kippen der Sonde aufsuchen. Das funktioniert sowohl von infra- als auch von supraclaviculär.
Die supraclaviculäre Position kennst du vielleicht von der Plexus brachialis-Blockade oder der V. brachiocephalica-Sonographie. Die Technik der V. subclavia-Darstellung durch Kippen der Sonde ist nicht mein Favorit. Der Grund: in-plane bei gekipptem Schallkopf zu punktieren ist schwieriger (s. Video „3 wichtige in-plane-Punktionsübungen„) und bei der schrägen Darstellung von infraclaviculär liegt häufig die Arteria subclavia dorsal der Vene, die 1. Rippe ist nicht mehr sichtbar. Diese kann aber als „knöcherner Airbag“ die Pleura schützen. Warum willst du darauf verzichten?
V. subclavia von infraclaviculär
Ein Kippen der Sonde kann eine Option zur V. subclavia-Darstellung sein. Weil aber Arteria subclavia zur Vena subclavia weiter dorsal und kranial liegt, werden durch diese Manöver beide Gefäße regelmässig übereinander sichtbar. Tip: bleibe mit der Sonde im Lot des Raumes, was die in-plane-Punktion erleichtert.
V. subclavia von supraclaviculär
Ebenfalls durch Kippen, kann die V. subclavia von supraclaviculär dargestellt werden. Du siehst den Übergang der Vena subclavia zur linken Vena brachiocephalica. Achte auf die beiden unterschiedlichen Seitenausrichtung der Bilder. Diese Position ist eine Alternative zum konventionellen Zugang von infraclaviculär.
