8 Gründe, um die USPVP zu lernen
USPVP steht für Ultraschallgestützte periphere Venenpunktion. Die Anlage von peripheren Venenkanülen erfolgt regelmässig nach Landmarken. Die Inspektion und Palpation sind etablierte und gut funktionierende Techniken zum Aufsuchen peripherer Venen. Aber bei schwierigen Venenverhältnissen, in denen ohne sichere Landmarken punktiert wird, kann es für Patient*innen und Durchführende bei Mehrfachpunktionen zu einer Tortur werden. Mit Hilfe der Sonographie aber kein Problem, oder?
Hier sind einige Gründe, dich mit der ultraschallgestützten peripheren Venenpunktion zu beschäftigen. Du könntest mit deiner Fertigkeit (1) Mehrfachpunktionen vermeiden und deine Patient*innen schonen; (2) bei liegender Verweilkanüle eine Fehllage sicher ausschließen; (3) bei schwierigen Venenverhältnissen schneller sein; (4) eine BackUp-Strategie bei frustranen Punktionen besitzen; (5) nicht sicht- oder tastbare periphere Venen punktieren können; (6) auf eine invasivere ZVK-Anlagen verzichten; (7) Thrombosen im Venenverlauf erkennen und Punktionsort wechseln; (8) dich für einen ZVK nach sonografischem Befund entscheiden.
Das grosse ABER ist: Ultraschall alleine hilft dir nicht, denn Deine Fertigkeit mit der Technik entscheidet über die erfolgreiche Umsetzung. In der Anästhesie werden periphere Venenkatheter (PVK) routinemässig durch Pflegepersonal platziert und warum solltest du hier auf die Sonografie verzichten? Ultraschall ist doch keine „Doktor-Maschine“.
Inhaltsverzeichnis
Doppel-Podcast: ultraschallgestützte periphere Venenpunktion durch nicht-ärztliches Personal
Joanna ist Medizinisch technische Assistentin und arbeitet in der Patientenholding der Klinik für Anästhesie, Andreas ist Fachpfleger Intensivpflege und Anästhesie. Beide platzieren täglich mehrere periphere Verweilkanülen. Die eine hat einfach mit der ultraschallgestützten Punktion angefangen, der andere sagt, das möchte ich auch lernen.
Im Podcast sprechen beide über ihre Motivation und Erfahrungen, die Sonographie zur Venenpunktion bei schwierigen Venenverhältnissen zu verwenden.
Podcast mit Joanna (USPVP)
Podcast mit Andreas (USPVP)
Trotz der notwendigen genauen Punktionsfähigkeit sind sehr gute Resultate bei Anfänger*innen zu verzeichnen. Dies spiegelt auch sich auch in Studien wieder. Eine davon habe ich begeistert in Episode 6 der Staffel 1 vorgestellt.
Aufgrund dieser Studie in Episode 6, habe ich mich entschlossen, dieses Thema in „meiner“ Klinik weiterzuverfolgen. Herausgekommen sind dabei zwei Podcasts, ein Blogbeitrag mit einer einfachen, noch nicht didaktisch perfektionierten Anleitung und einer geplanten wissenschaftlichen Untersuchung.
Anleitung periphere Venenpunktion
In den nächsten Abschnitten findest du konkrete Hinweise zur Durchführung (Material, Systemeinstellung, Kanülenauswahl, Punktionstechnik, Verband). Betrachte den Beitrag als Anleitung zum Starten und perfektioniere deine Technik mit zunehmender Praxis.
RadioMHz beschreibt die Querdarstellung der Vene für die out-of-Plane-Punktion, die wir als Technik der ersten Wahl betrachten. Nutze die Vorteile dieser gigantisch hilfreichen Technik, um deine Patient*innen bei schwierigen Venenverhältnissen besser behandeln zu können.
Utensilien und Geräteeinstellung
Stelle das benötigte Material bereit
Glücklicherweise sind neben der Anschaffung eines Ultraschallgerätes die höheren Materialkosten gegenüber der Landmarkentechnik gering (blau umrandete Untensilien).
Kontrolliere vor der Prozedur, ob das Material bereit steht, um ungestört in einem Rutsch den Vorgang abschließen zu können
- Verweilkanüle(n)
- Desinfektionsmittel (Spray)
- Kanülenpflaster
- Tupfer oder Kompressen
- Staubinde
- Ultraschallgel
- Ultraschallsondenbezug
- Verlängerung mit 3-Wege-Hahn
- ggf. Plasterstreifen zur weiteren Fixierung
- 10ml Spritze und NaCl
- Infusion mit Infusionsleitung
- ggf. mit Lidocain gefüllte Spritze zur Hautanästhesie bei grossen Kanülen
- Freundlicher Umgang mit deinen Patient*innen 😉 ist immer dabei
Mehr Sicherheit bei Verweilkanülen
Benutze eine Sicherheits-Verweilkanüle mit Rückflußstop. Dadurch verringerst du dein Risiko einer Nadelspitzenverletzung und eine Blutkontamination.
Verwende längere Kanülen (für Erwachsene)
Deine Venenverweilkanüle muss für die ultraschallgestützte Punktion länger sein, als die für eine Punktion einer oberflächlichen Vene am Handrücken.
Du benötigst zusätzliche Strecke, weil
- der Einstich vor der Sonde erfolgt und
- die Vene tief liegt (tiefer als Venen am Handdrücken).
Eine Länge von 45mm ist häufig ausreichend. Für besonders tief liegende Venen gibt es aber auch Verweilkanülen bis 70mm. Den Durchmesser der Kanüle wählst du nach Verwendungszweck und dem Venendurchmesser.
Ist die Kanüle zu gross für die Vene, gefährdest du eine erfolgreiche Punktion bei zusätzlich schwierigen Venenverhältnissen. Ist die Kanüle zu klein, ist sie zur Volumengabe weniger geeignet.
Stelle dein Ultraschallsystem vor der Punktion ein
Stelle sicher, dass sich während der Prozedur nicht das Gerät ausschaltet. Kontrolliere also je nach System die Stromverbindung oder achte auf eine ausreichende Akku-Ladung.
Nutze die höchste Vergrößerung
Arbeite dann einfach systematisch die folgenden Schritte ab:
- Auswahl der Sonde
- Preset „Vene“ wählen
- bei Hockeystick-Sonde ggf. Seitendarstellung verstauschen
- Einstellen der Helligkeit (Gain, Verstärkung): „weniger ist mehr.“
- Einstellen der Tiefe (so weit wie nötig, so wenig wie möglich)
- Fokuszone 0,5 bis 1cm
Der Footprint einer Schallsonde, ist das Fenster, die Öffnung (engl. Aperture), wo Ultraschallwellen ausgesendet werden.
Schau die folgende Abbildung an: links im Bild hat die Hockeystick-Sonde einen Footprint von 25mm und rechts im Bild die Standard-Linearsonde einen Footprint von 40mm.
Sagen wir, dein Bildschirm hat 30cm Breite. Das heißt: einmal werden 25mm auf 30cm und einmal 40mm auf 30cm dargestellt. Die vergrößerte Darstellung einer Sonde mit kleinem Footprint hilft dir bei der Punktion kleiner Ziele. Nutze diesen Vorteil.
Solche Sonden bieten häufig auch höhere Frequenzen. Dies ermöglicht bei Eindringtiefen von 1-2cm noch mehr Details zu erkennen. Die folgenden beiden Abbildungen verdeutlichen die Unterschiede.
Hilfslinie Mitte Ultraschallbild
Man kann sich leicht beim Abschätzen der Mitte am Bildschirm vertun. Systeme bieten dir an, eine Mittellinie darzustellen. Im Bespiel sind es klitzekleine gelbe Punkte. Stellst du die Zielvene in die Mitte und benutzt parallel die Markierung an der Sonde, fällt es dir leichter, exakt mittig der Vene zu punktieren.
Die im Sonogramm dargestellten drei Venen sind mit unterschiedlichen Ultraschallsonden dargestellt. Vergleich die unterschiedlichen Größen auf dem Bildschirm.
Positioniere das Ultraschallsystem günstig
Mache es dir bequem, als wenn du einen Film anschauen würdest:
- Setze dich hin
- Der Kopf ist gerade
- den Bildschirm kannst gut sehen
- positioniere den Arm möglichst so, dass er in der Blickachse zu liegen kommt
Das Ergebnis ist: die Stichrichtung entspricht weitestgehend der Blickrichtung. Es gibt nur folgende Bewegungen:
- Kopf senken, um den Einstich zu sehen
- Sondengleiten (slide-down-Manöver, s. unten).
- Kanülenvorschub in Richtung Venenmitte
Würden im Studio MHz Venen punktiert werden ...
… würde das Ultraschallsystem in etwa so stehen. Ungeschlagen wäre eine Position des Gerätes im Verlauf der Vene. Aber das geht weder im Podcast-Studio noch in der Klinik.
Und so sähe das in etwa im klinischen Alltag aus.
Voruntersuchung und Anatomie
Anatomiebuch oder Ultraschallgerät?
Die Marschrichtung ist klar: die Fertigkeit der USPVP zu besitzen. Fertigkeit beschreibt hier, die korrekte und erfolgreiche Umsetzung. Du musst für die USPVP aber Wissen (Kenntnisse) UND Fähigkeiten mehrerer Bereiche besitzen: Hygiene, Ultraschalltechnik, OP-Abläufe, Komplikationen, Umgang mit Patient*innen.
Lerne initial nur die wichtigen Venenbahnen und Bezeichnungen, konzentriere dich dann so schnell wie möglich auf die Sonographie. Das findest du hier im Blog.
Die Würze, die anatomischen Details, kommen peu à peu dazu. Nimm dazu dein Anatomiebuch parallel zur Sonographie und löchere andere mit Fragen.
Schnellstart Anleitung
- Frage Kolleg*innen oder Freunde und frage, ob sie mit dir lernen und üben möchten (du wirst ein „ja, klar“ bei dieser coolen Aktion bekommen). Nimm dir gleich einen guten Stauschlauch oder eine Blutdruckmanschette mit (nicht diese dünnen schmerzhaften Gummibänder).
- Richte dein Ultraschallsystem wie oben beschrieben ein und beginne die sonografische Untersuchung.
- Trainiere Venen zu verfolgen. Setze den Schallkopf senkrecht zur Haut auf. Das wichtigste Sondenmanöver ist dann Gleiten (zur kurzen und zu schmalen Schallkopfseite). Halte die Vene dabei in der Mitte des Bildes.
- Folgen den nächsten Abschnitten zur Anatomie und lerne eine Vene nach der anderen, während du sonografierst.
Vene durch Gleiten finden und verfolgen
Richte die Schallsonde senkrecht zum Unterarm aus. Starte in der Transversalebene (quer zum Arm). Mit einem Gleitmanöver in der Schallebene identifiziere die Venen (siehe nächste Abbildung). Wiederhole das Manöver auf anderer Höhe, solltest du keine Vene finden.
Hast du eine Vene identifziert, verfolge sie nach proximal (kopfwärts) durch ein Sondengleiten quer zur Ultraschallebene.
Entscheide dich für punktierende und sondenführende Hand
Es gibt Menschen, die sind mit linker und rechter Hand gleich geschickt. Radiomegahertz gehört nicht dazu. Wenn du dich dort auch wiederfindest, entscheide dich, mit welcher Hand du punktieren möchtest und sonografiere ab dann konsequent mit der anderen. Vermeidest du einen ständigen Wechsel zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand, kommst du schneller zu guten Punktionsfertigkeiten.
Unabhängig davon, welche Sonde du mit der rechten oder linken Hand hälst, solltest du in der Lage sein, ein B-Bild wie ein Standbild zu generieren. Dein Venen-Tracing sollte flüssig und ruhig sein. Wie ein langsamer Kameraschwenk über die Landschaft und nicht aussehen wir Karate-Kid im Kampf im Stroboskop-Licht.
Stütze dich dafür mit Handballen und Fingern ab, Sonde, Hand und Patient sind eine Einheit.
Die rudimentäre Anatomie zur USPVP
Die den Unter- und Oberarm umspannende Faszie ist songrafisch einfach zu erkennen. Suche die Venen palmarseitig (auf der Seite der Handinnenfläche) und konzentriere dich auf Venen oberhalb (ventral) der Faszie.
- Auf der Seite des kleinen Fingers (ulnarseitig) verläuft vom Unter- bis Oberarm die V. basilica. Sie heißt am Unterarm V. basilica antebrachii und Oberarm V. basilica brachii.
- Auf der Daumenseite (radialseitig) verläuft die V. cephalica. Sie heißt, tatatataaaa, am Unterarm V. cephalica antebrachii und am Oberarm V. cephalica brachii.
- Auf Höhe des Ellenbogens (Cubitus) verbindet regelmäßig eine V. mediana cubiti die Vv. cephalica et basilica.
- Dort sind wichtige Verbindungen zun tiefen Venensystem unterhalb des Faszie des Armes vorhanden (fascia brachii et antebrachii).
- Konzentriere dich auf die Venen oberhalb der Fascia brachii und antebrachii.
Konzentriere dich auf Venen oberhalb der Unter- und Oberarmfaszie
Schaue dir zum Trainieren auch die tiefen, also unter der Fascia antebrachii liegenden Venen und Arterien an (nächste Abbildung).
Unterscheide sonografisch Arterien von Venen
Erweitere deinen sonografischen Blick um die Sonomorphologie von Arterien, trainiere die Kompressionssonografie zu weiteren Differenzierung zwischen Arterien und Venen.
Variabler Verlauf der Venen an Ober- und Unterarm
Je länger und häufiger du Venen von Freund*innen oder Patient*innen sonografierst, desto schneller wirst du erkennen, wie unterschiedlich die Verläufe und Verbindungen der Venen sind.
Das Wissen der obrigen Zeichnung stammt aus der Anatomie, wofür mehrere Körperspender präpariert wurden. Die Autoren, deren Zeichnung ich adaptiert habe, haben zu früherer Zeit maßgeblich für das Verständnis variabler Gefäß- und Nervenverläufe beigetragen.
Du mußt nicht präparieren, sondern kannst die 1000ste Variation deines Patienten/deiner Patientin sonografisch erkennen. Habe ich auch gemacht.
Bei mir fehlt die V. mediana cubiti
In der Untersuchung meines linken Armes zeigt sich eine fehlende typische V. mediana cubiti. Die Verbindung zu tiefen Venensystem erfolgt über die V. cephalica, die V. basilica ist mächtig. Zeichne doch die Venen deines Armes auf und trainiere die Sondenmanöver.
Cave: Nerven im Punktionsgebiet
Nerven und Gefäße verlaufen langstreckig zusammen, bis sie sich trennen müssen, um ihrer Funktion am Ziel gerecht zu werden.
Je mehr du periphere Verweilkanülen platzierst, desto mehr wirst du dein Auge schulen, kleine Nerven in direkter Nachbarschaft zu erkennen. Das ist gut, denn so vermeidest du Schmerzen oder sogar Nervenschäden bei der Punktion.
Gefallen dir die Inhalte?
Wenn ja, lass dir Tipps, Informationen und Fallberichte per Email zuschicken. Hier gehts zu unserem Newsletter
Desinfektion und Punktion
Vorschlag zur Hautdesinfektion und Sondenschutz
Empfohlen werden Desinfektionsmittel mit langanhaltender (Remanenz-) Wirkung (Link am Ende). Praktisch für den Ablauf sind kurze Einwirkzeiten, das Punktionsareal muss steril sein.
- Betrachte jeden Schallkopf als potenziell kontaminiert: Wischdesinfektion vor (und nach) Gebrauch.
- Schütze die Sonde vor aggressiven Desinfektionsmitteln mit einem Überzug.
Desinfektionsmittel werden zur Desinfektion und nicht als Gelersatz zur akustischen Kopplung hergestellt. Obwohl es robuste und sterilisierbare Schallsonden gibt, schütze insbesondere die gummiartige Fläche des Footprints vor der alkoholhaltigen Lösung. Wenn du die Sonde schützt, kannst du auch mit Desinfektionsmittel akustisch koppeln.
- Hygienische Händedesinfektion und (un)sterile Handschuhe für den Eigenschutz.
- Vermeide eine sekundäre Kontamination der Punktionsstelle durch (unsterile) Sondenmanöver oder Berührungen.
So punktieren wir häufig
Die nächste Abbildung zeigt eine angedeutete Punktion mit unsterilem (keimarmen) Sondenüberzug, ein Vorgehen, das sinnvoll zu begründen ist, Hygieneempfehlungen berücksichtigt und dennoch in einigen Fällen problematisch sein kann. Die Kombination aus schnell, preiswert und plausibel macht dieses Vorgehen zur unserer Nummer eins.
Punktion mit keimarmem Überzug
Kenne den Hygieneplan deiner Klinik/Abteilung. Prüfe, ob die USPVP aufgeführt ist.
Das abgebildete Produkt wird aber aus Kautschuk hergestellt und verbietet sich daher bei Patient*innen mit Latexallergie.
- Preiswerter Überzug schützt Sonde vor Desinfektionsmittel und Patient*innen vor kontaminierter Sonde zugleich.
- Desinfektionsmittel für Überzug, zur akustischen Kopplung und als Gleitmittel.
Kommentar: Der preiswerte, kondomartige Überzug kann zusätzlich durch Gummibänder fixiert werden. Das Produkt ist einzeln verpackt und keimarm.
Wird Desinfektionsmittel als Kontakt- und Gleitmittel verwendet, wird parallel der Überzug im Bereich der Ankopplung desinfiziert.
Das pseudosterile Vorgehen ist ein praktikabler Weg, dennoch verbietet sich ein Kontakt zur sterilen Verweilkanüle.
Vorteile mit Gummiband
Sondenmanöver sind einfacher durchzuführen, weil der Überzug nicht verrutscht und Artefakte erzeugen kann und weil die Sicht auf Mittenmarkierung erhalten bleibt.
Fixierung preiswert
Die Lösung, einen günstigen Sondenüberzug und preiswerte nicht sterile Gummibänder zur Fixierung zu verwenden, ist aus meiner Sicht hygienisch zu vertreten und wirtschaftlich sinnvoll.
Steriler oder nicht-steriler Überzug?
Die intravenöse Injektion peripherer Venen am Arm wird zur Risikogruppe 1 (geringes Infektionsrisiko) zugeordnet. Hat der Schallkopf genügend Abstand zur Kanüle, kann auf einen sterilen Überzug verzichtet werden.
Die intravenöse Katheteranlage (Anm.: nicht Injektion) erfordert laut RKI aber einen steril bezogenen Schallkopf.
Fehlende konkrete Angaben zum „genügendem Abstand“ und ob ein PVK wie ein ZVK behandelt werden soll, fehlen aber.
Was bleibt, ist ein im Einvernehmen mit der jeweilen Krankenhaushygiene abgestimmtes Konzept und überlegtes Vorgehen.
Unterschiedliche Vorgehen aus klinisch praktischer Sicht bieten dir eine Entscheidungshilfe.
Vorausgehende Sonografie (unsteril)
Erwartest du eine schwierige Punktion bei schwierigen Venenverhältnissen? Du rechnest damit aufgrund einer frustranen Punktion, auf einen ZVK ausweichen zu müssen? Mit dieser Methode, nutzt du den Vorteil von Ultraschallgel, kannst sofort beginnen und sonografisch ein oder zwei mögliche Punktionsstellen identifizieren (oder die Seite wechseln, bzw. dich für einen ZVK entscheiden).
- Sonde ist desinfiziert, Überzug erst zur Punktion gefordert
- Gleiteigenschaften des Ultraschallgels nutzen
Ist die Vene groß genug, sonografisch gut zu sehen, beginne die Vorbereitung zur Punktion mit unsterilem Überzug. Erwartest du Probleme, entscheide dich für ein steriles Vorgehen.
Um zusätzlich die Sonde vor Kontamination zu schützen, ist es sinnvoll – aber nicht gefordert – einen preiswerten unsterilen Überzug zu verwenden (siehe oben).
Sonografie mit sterilem Überzug
- Steriler Sondenüberzug
- Sterile Handschuhe
- Desinfektionsmittel zur akustischen Kopplung und als Gleitmedium verwenden
- Helfende Person zum Sprühen und Anreichen erforderlich
Kommentar: Das Vorgehen bietet sich z. B. bei Mehrfachpunktionen an, wie mehrere PVKs oder auch zur A. radialis Punktion in Seldinger-Technik.
So würde RadioMhz die Hockeystick-Sonde halten
Damit das B-Bild möglichst ruhig ist, stützt du dich durch das Abspreizen von Ringfinger und kleinem Finger am Patienten ab. Halte die Sonde wie einen Stift.
Achte darauf, dass der Sondenbezug so fixiert ist, dass er (a) nicht stört und (b) du die Mittenmarkierung der Sonde erkennen kannst.
Verschiedene Techniken der Kanülenhaltung
Finde heraus, wie du die Kanüle am genauesten führen kannst. Konzentriere dich auf einen flachen Einstichwinkel, beobachte dich, wenn du versehentlich von der Punktionsrichtung abweichst und fühle, wie du die Kanüle sicher halten kannst. Dann entscheide dich für eine Technik und trainiere diese konsequent. Hier sind Beispiele:
- oberer C-Griff
- seitlicher C-Griff
- unterer C-Griff
Oberer C-Griff
Der Griff von oben ermöglicht den ungehindert flachen Vorschub der Kanüle. Sobald der Katheter eindeutig im Gefäß dargestellt werden kann, kannst du durch das Strecken deines Zeigefingers den Katheter einführen während, du den Stahlmandrin zwischen Daumen und Mittelfinger fixierst.
Seitlicher C-Griff
Der seitliche C-Griff ist vermutlich der am häufigsten verwendete Griff. Das Einführen der Verweilkanüle erfolgt durch das Zusammenspiel von Zeigefinger, Daumen und Handgelenk. Die restlichen Finger stützen ab.
Unterer C-Griff
Wird die Verweilkanüle von unten gehalten erhöht sich der Einstichwinkel. Darum ist diese Haltung für die Anlage von Verweilkanülen weniger geeignet, Der untere C-Griff ist aber die typische Griffposition zur Punktion der A. radialis mit Führungsdraht-Technik.
Vermeide streng den Kontakt zum Schaft
Trainiere, den Schaft nie zu berühren, auch wenn du sterile Handschuhe anhast. Dadurch wirst du das Risiko versehentlicher Kontamination verringern.
Sonden- und Kanülenmanöver: RadioMHz Kommentar
Die klassischen Bezeichnungen der Sonden- und Kanülenbewegungen für die Punktion, walk-down, slide-down, tilt-down, werden leider in Publikationen unterschiedlich definiert.
Für die periphere ultraschallgestützte Venenpunktion ist die slide-down-Technik mit folgender Beschreibung die Methode der Wahl:
- SLIDE-DOWN out-of-Plane-Technik: Schallkopf gleitet, Kanüle wird in die Ebene vorgeschoben (Winkel und Ausrichtung dynamisch angepasst).
- WALK-DOWN: Schallkopf statisch, Kanülenvorschübe mit veränderten Winkel (vor- und zurückziehen)
Mit dem ersten Einstich gilt es nicht, auf Anhieb die Vene zu punktieren, sondern die Kanülenspitze oberhalb der Vene darzustellen.
Venen oberhalb der Faszie
Punktiere nur Venen oberhalb der Fascia brachii und antebrachii für die Venenverweilkanülenanlage.
Blutgefüllte Kammer bedeutet nicht zwingend korrekte Verweilkanülenlage
Nutze und vertraue deinen sonografischen Skills. Bei der Landmarkentechnik kannst du nicht sehen, ob die Kanüle weit genug in der Vene vorgeschoben ist. Füllt sich die Kammer mit Blut, bedeutet das zunächst nur, das die SPITZE intravenös liegt (oder lag). Erst wenige Millimeter weiter beginnt der Katheter.
Möglich: Punktionen am Oberarm
Periphe Venen am Oberarm können bei schwierigen Venenverhältnissen eine gute Option sein.
Proximal des Ellenbogengelenkes sind die V. cephalica radialseitig und die V. basilica ulnarseitig regelmässig mit großem Durchmesser darstellbar. Die V. basilica verläuft durch den Hiatus basilicus von epi- nach subfaszial. Die Höhe ist variabel. Die meist tiefere Position gegenüber epifaszialen Venen am Unterarm erfordert zwingend ein lange Venenverweilkanüle.
Nachteile einer PVK am Oberarm
Die Infektionsrate von peripheren Verweilkanülen (PVK) am Oberam ist nach Angaben des Robert-Koch-Instituts höher gegenüber denen am Handrücken und Unterarm.
Wird am Punktionsarm der Blutdruck mit einer Manschette gemessen, kann aus Platzgründen eine Punktion nur schwer oder unmöglich sein.
Sonografische Darstellung des Kunststoffschlauches
Nach sichtbar erfolgreicher Punktion und zurückziehen des Metallmandrins, kannst du die Verweilkanüle aus Plastik sonografisch darstellen. Voraussetzung dafür ist ein günstiger senkrechter Anschallwinkel zur Kanüle. Überprüfe deine platzierte Kanüle sonografisch durch Verfolgen.
Fixierung, Verband, Entfernung
Zauberwort Präventionsbündel
Das Bündel, ein Hygiene-Paket verschiedener Maßnahmen, ist die effektivste Methode zur Prävention von katheterassoziierten Blutstrominfektionen (engl. CABSI). Dazu gehört: die Auswahl der Punktionsstelle, die sterile Punktion, der Verband, die regelmässige Inspektion, die tägliche Überprüfung der Indikation und die Entfernung des peripheren Venenkatheters (PVK).
Steriler Verband PVK
Die unter sterilen Bedingungen platzierte Verweilkanüle wird zum Schutz vor Infektionen verbunden. Du kannst dafür verschiedene Pflaster verwenden:
- Durchsichtige Pflaster mit Folienverband
- Undurchsichtige Pflasterverbände
Beide Infektionsprophylaxen sind wirksam, es gibt keine eindeutige Empfehlung für das eine oder das andere Pflaster.
Ein möglicher, aktuell nicht wissenschaftlich bewiesener, Vorteil von transparenten Pflastern könnte sein:
- längerer Zeitraum bis zum Wechsel (Achtung: herstellerspezifisch)
- sichtbare Punktionsstelle zur täglichen Begutachtug
Erhaltungspflege
Mindestens einmal täglich soll die Indikation des PVK überprüft werden. Das bietet sich während der Visite an. Ein Routinemässiger PVK-Wechsel wird nicht empfohlen.
Schmerzen bei Palpation während der Visite, z. B. bei undurchsichtigem Pflaster, können ein Zeichen für einen Wechsel sein. Wird das Pflaster gewechselt soll die Punktionsstelle mit einem Definfektionsmittel mit Langzeitwirkung desinfiziert werden (Link zu Empfehlungen s. unten).
In den Empfehlungen zu PVKs nimmt die Fixierung und Zugentlastung einen wichtigen Stellenwert ein. Beispielhaft ist in der oberen Abbildung mit zusätzlichem Pflaster und einer Verlängerung die Verweilkanüle gesichert.
Das Datum der Anlage sollte dokumentiert sein, hierfür bietet sich die Patientendokumentation an, nützlich im operativen Umfeld ist eine Kennzeichnung auf dem Verband.
PVK-Verschluss und Spülung
Mandrains aus Plastik, die in der Verweilkanüle zu liegen kommen, sind obsolet. Die Rate an mechanischen Komplikationen, z. B. Verstopfungen, sind sehr hoch.
Nicht benötgte PVKs werden entfernt, ruhende PVKs mit einer Verlängerung und Kochsalzlösung geblockt.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Du kannst. Mit normal meinen wir Linearschallkopf mit einem Footprint von ca. 40mm und eine Frequenz ≥ 10MHz. Der Nachteil dieser Sonde, ist die kleinere Darstellug der peripheren Venen auf dem Bildschirm gegenüber Schallsonden mit einem kleineren Footprint (s. oben).
Sofern du die Auswahl hast, verwende nicht die Standardsonde, sondern investiere in einen Beschaffungsantrag ein. Die detailreichere Abbildung und Vergrösserung von „kleinen“ Sonden (Footprint ≤ 25mm, Frequenz ≥ 15 MHz) sind so vorteilhaf, dass du diesen Sondentyp bald nicht mehr vermissen möchtest.
Typische Vewendungen sind: A. radialis-Punktion, Anlagen von PVKs, Blockaden des Plexus brachialis zur Schulter-OP, Carotis-TEA oder Schmerztherapeutische Behandlungen peripherer Nerven. In der Kinderanästhesie vermutlich der Standard-Schallkopf.
Es reichen Punktionsübungen an einem Punktionsmodell (Phantom). Ein recht realistisches Modell kann mit Schweinenackenfleisch und wassergefüllten Schlangenballons hergestellt werden. Soll kein Tierfleisch verwendet werden, bietet sich ein (weniger realistisches) Modell aus AgarAgar an.
Unter entsprechender Anleitung ist die 1 bis 2 Stunden investierte Trainingseinheit extrem sinnvoll und effektiv.
Unter www.radiomegahertz.de/phantom sind in absehbarer Zeit Anleitungen zur Herstellung von Punktionsphantomen zu finden.
Eine in-plane-Punktion setzt die Längsdarstellung der Zielvene voraus. Das bedeutet, dass das Schallvolumen exakt in der Mitte der Vene liegen muss. Die Sonde wird somit zu einem statischen Werkzeug, der Güte und der Erfolg hängt von einem Parameter korrekt mittiger Einstich an der schmalen Schallkopfseite ab. Gelingt das nicht, muss neu eingestochen werden oder eine nicht vollständige Kanülendarstellung in Kauf genommen werden. Wegen des Schichtdickenartefaktes, der Breite des Schallvolumens, kann es schnell zu Fehleinschätzungen der Kanülenposition im Volumen kommen.
Das passiert dir in der out-of-Plane-Punktion nicht: hier weißt du immer, auf welcher Seite des Volumens sich die Kanüle befindet. Du kannst sowohl mit Kanülen- als auch Sondenmanövern Korrekturen zur besseren Darstellung vornehmen. Die höhere Flexibilität ist unschlagbar.
Ja, selbstverständlich. Aus unserer Sicht tolles Einsatzgebiet. Siehe dazu den mit einem Smartphone-aufgenommen Film unter: https://www.radiomegahertz.de/periphere-venenpunktion-lehren-und-lernen/
Beachte: Einige Modelle sind nicht so schmal wie konventionelle Schallsonden, der Kanülenvorschub in der out-of-Plane-Technik ist darum über einen längeren Weg nicht sichtbar. Vor dem Einsatz am Patienten ist sicherlich eine kurze Übung am Phantom sinnvoll. Die Hygienanforderungen sind identisch.
Fuß- oder Kopfvenen werden in der Kinderanästhesies regelmäßig punktiert. Bei Erwachsenen sind gegenüber Zugängen am Arm höhere Infektionsraten berichtet. Wird der PVK nur kurzfristig für die Operation benötigt, die Desinfektion korrekt durchgeführt, spricht nichts gegen eine Punktion der Fußvenen. Soll der PVK für Tage belassen werden, suche sonografisch nach Venen am Arm.
Das ist in der Regel nicht erforderlich. Verfolgst du die Venen, benutzt das Kompressionsmanöver, vergleichst die unterschiedliche Sonomorphologie von Venen und Arterien und beobachtest bei ruhiger Sondenhaltung die Pulsation von Arterien, ist der Farbdopplereinsatz überflüssig. Aber vielleicht gibt es dennoch seltene Fälle, in den Doppler hiflreich sein kann. Schreibe uns, wenn das der Fall sein sollte.
Literatur und Referenzen
Ein im Podcast von RadioMHz besprochene Publikation. Duran-Gehring P, Bryant L, Reynolds JA et al. Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Catheter Training Results in Physician-Level Success for Emergency Department Technicians. J Ultrasound Med. 2016(35):2343-2352.
- Ein deutschsprachiger Artikel zur peripheren Venenpunktion mit antomischen Erklärungen zu möglichen peripheren Nervenverletzungen. Litz RJ, Radny D, Feigl GC et al. [Ultrasound-guided peripheral venepuncture under poor venous conditions]. Anaesthesiologie. 2023(72):212-226.
- Ein englischsprachiger Artikel der die Kontamination von Ultraschallsonden beleuchtet. Sartoretti T, Sartoretti E, Bucher C, et al. Bacterial contamination of ultrasound probes in different radiological institutions before and after specific hygiene training: do we have a general hygienical problem?.Eur Radiol 27, 4181–4187 (2017).
Für sonografische Interventionalist*innen vermutlich Standardlektüre. Direkter Link zum PDF. Müller T, Martiny H, Merz E et al. DEGUM Recommendations on Infection Prevention in Ultrasound and Endoscopic Ultrasound. Ultraschall Med. 2018(39):284-303.
Direkter Link zum PDF auf den Seiten des Robert Koch-Instituts mit Empfehlung der KRINKO (Teil 2 periphervernöse Verweilkanülen und arterielle Katheter). [Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2017(60):207-215.
Hersteller-Links
Radiomegahertz hat keine Interessenskonflikte zu den unten aufgeführten Herstellen (Aktien, Anteile oder sonstige Vergütungen).
Nicht-sterile Sondenschutzhüllen aus Kautschuk. Vertrieb Sonosafe® Ultraschallsonden-Schutzhüllen in Deutschland, Fa. Heinz Herenz, Hamburg (URL accessed 02.12.2023)
Sicherheits-Verweilkanülen, die Webseite bietet in der Dokumentation weitere Hinweise über den Umgang mit Verweilkanülen, Hersteller B. Braun, Melsungen (URL accessed 31.12.2023)
Fragen, Fehler und Ergänzungen
Hat die der Beitrag gefallen? Wenn ja, freue ich mich über eine Rückmeldung. Wenn nicht, schreibe mir doch warum. Email an: tm@radiomegahertz.de.