Ultraschall für Interventionen in der Kardiologie
Die echokardiographische Untersuchung, transthorakal oder transösophageal, ist unter Kardiologen Routine und fester Bestandteil in der Ausbildung. Doch wie sieht es mit Ultraschall für Gefäßzugänge unter Kardiologen aus?
Im Podcast spreche ich mit mit Dr. Assem Aweimer (LinkedIn) über die Sonographie für kardiologische Interventionen. Zum Beispiel: Welche Rolle spielt Ultraschall bei der elektrischen Pulmonalvenenisolation, warum wird vermehrt für perkutane Interventionen die A. radialis anstelle der A. femoralis punktiert, sollte Ultraschall für prinzipiell verwendet werden, wie könnte ausgebildet werden?
Inhaltsverzeichnis
Podcast mit Dr. Assem Aweimer
Begleitmaterial zum Podcast Ultraschall für Interventionen in der Kardiologie
Welche Rolle spielt die Sonographie bei der Pulmonalvenenisolation?
Soll ein Vorhofflimmern dauerhaft unterbrochen werden, kann die elekrische Pulmoalvenenisolation eine Option sein. Je nach Zentrun bzw. Klinik wird die Sonographie bei diesen drei Schritten eingesetzt werden:
- Ultraschallgestützte V. femoralis–Punktion
- Echokardiographische Punktion des Vorhofseptums
- Diagnostischer Ausschluss eines Hämatoperikards
Eine mögliche Behandlung des Vorhofflimmerns ist die elektrische Isolierung der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolaktion). Herde mit elektrischer Aktivität im linken Vorhof verursachen das temporäre oder chronische Vorhofflimmern.
Um die Bahnen zu unterbrechen, wird ein Katheter über die Leistenvene in zunächst den rechten Vorhof eingeführt um anschließend durch das Vorhofseptum in den linken Vorhof zu gelangen.
Ultraschallgestütze Punktion der V. femoralis
Punktion in der in-plane-Technik
Zweite Punktion der V. femoralis zur Platzierung einer weitere Schleuse, über die später das Ablationssystem eingeführt wird.
V. femoralis in-plane-Plane-Punktion für die Platzierung einer zweiten Schleuse für die elektrische Pulmonalvenenisolation.
Weil das B-Bild keine zweidimensionale Abbildung ist, sondern aus einem Volumen generiert wird, erklärt, warum in diesem Fall der einliegende Draht angeschnitten parallel zur Kanülenspitze abgebildet wird.
Eine IP-Punktion in Gefäß-Längsdarstellung bietet zwar den Vorteil potentiell den gesamten Punktionsverlauf visualisiseren zu können, erfordert aber auch ein exaktes Alignment der Kanüle in der Mitte der Schichtdicke. Die Position der Schallsonde ist dabei fixiert.
Das Zusammenspiel von langsamen Kanülenbewegungen, die Kenntnis über die Schichtdicke und die Interpretation von Artefakten ist der Schlüssel zum Erfolg. Radiomegahertz.
Nach Drahteinlage überprüfe immer die korrekte intravenöse Lage vor Dilatation
Weil trotz ultraschallgestützter Punktion Fehlpunktionen und Fehllagen der Führungsdrähte auftreten können, sollte nach Drahteinlage die korrekte intravenöse Position bestätigt werden. Eine Dilatation bei Drahtfehllage , zum Beispiel bei extravasaler Position, kann schwere mechanische Komplikationen verursachen.
Punktion in der out-of-plane-Technik
Für die Pulmonalvenenisolation werden zwei venöse Schleusen benötigt, die typischerweise über die V. femoralis eingeführt werden. Eine Schleuse dient dem Einbringen des Diagnostikkatheters, über die Zweite wird das Ablationssystem eingeführt. Die zweimalige Punktion der V. femoralis wurde ultraschallgestützt durchgeführt.
Ultraschallgestütze Kanülierung des Vorhofseptums
Parallel zu sterilen Intervention: Transösophageale Echokardiografie durch zweite Person
Die elektrische Pulmonalvenenisolation wird von einigen Kardiolog*innen in alleiniger Fluoroskopie (radiologische Durchleuchtung) durchgeführt. In diesem Fall dient sie zur Lagekontrolle des ersten Führungsdrahtes im Verlauf zum Herzen. Die später folgende intrakardiale Intervention, das Durchstechen des Vorhofseptums, erfolgt rein auf echkardiografischer Basis (tansösophageal).
Echokardiografisch ist eindeutig die korrekte platzierte Schleuse im linken Vorhof zu erkennen. Der transseptale Durchstich auf Vorhofebene erfolge ebenfalls echokardiografisch.
Kontrolle der korrekten rechtsatrialen Position des Drahtes zur Punktion des Vorhofseptums. Im nächsten Schritt wird der Draht zum Septum „aufgestellt“. Diese Prozedur erfolgt echokardiografisch. Radiomegahertz
Bestätigung der exakten Position der Drahtspitze am Vorhofseptum echokardiografisch. Midösophagealer Schnitt bei 60°.
Ist das Vorhofseptum durchstochen, der Draht linksatrial positiert (obrige Abbildung), wird darüber eine Schleuse für den Ablationskatheter eingebracht.
Das nächste Bild zeigt diesen Vorgang, die echokardiografische Einstellung analog zur Punktion ist diesem Fall bei sehr guter Sichtbarkeit identisch.
Ausschluß Hämatoperikard post interventionem
Weil bei der elektrischen Pulmonalvenenisolation immer die Gefahr der Aortenpunktion oder eine Verletzung an der perikardialen Umschlagfalte vorhanden ist, muss nach der Intervention sichergestellt sein, dass kein Hämatoperikard entstanden ist. Der Ausschluss erfolgt durch eine transthorakale Echokardiografie.
Referenzen und Links
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Anmerkung: Artikel in deutscher Sprache mit Abbildungen zur PVI unter Durchleuchtung, also der Technik, die von Dr. Aweimer im Podcast als sekundär bewertet wurde, weil die intrakardiale Punktion des Vorhofseptums echokardiographisch erfolgt.
Kupo P, Riesz TJ, Saghy L et al. Ultrasound guidance for femoral venous access in patients undergoing pulmonary vein isolation: A quasi-randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023(34):1177-1182.
Anmerkung: Jüngere Publikation aus der Kardiologie bei der wie im Podcast besprochen die Sonographie für die Punktion der V. femoralis verwendet wurde.
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