Anatomie als Grundlage für differenzierte Indikationen von Plexus brachialis Blockaden
Inhaltsverzeichnis
Kurzzusammenfassung über die Inhalte
In dieser Episode taucht Radiomegahertz in die komplexe Thematik der Plexus-Brachialis-Blockade ein. Zusammen mit Dr. Rainer Litz spreche ich über die grundlegende Anatomie des Plexus brachialis, um dir ein fundiertes anatomisches Verständnis als Entscheidungshilfe für die differenzierte Auswahl des Blockadeortes des Plexus brachialis geben zu können.
Wir fokussieren das Gespräch auf die Verknüpfung und Variabilität des Plexus und beleuchten dabei anatomisch die vier klassischen unterschiedlichen Zugangswege: interscalenär, supraclavikulär, infraclavikulär und axillär. Es werden dabei klar die differierenden Indikationen der unterschiedlichen Zugangswege dargestellt. Diese Episode legt den inhaltlichen Grundstein für folgende Podcasts in denen dann differenziertere Betrachtungen zu den spezifischen Blockadeorten erfolgen.
Podcast Anatomie für Plexus brachialis Blockaden
Was du nach dem Hören des Podcasts zur Anatomie des Plexus brachialis wissen wirst.
- Du lernst, dass der Plexus brachialis aus den ventralen Ästen zervikaler und thorakaler Spinalnerven gebildet wird, sich mehrfach verschaltet und die Verläufe höchst variabel sind. Das hilft dir, dich auf Schlüsselpositionen für die Blockaden zu fokussieren.
- Du wirst die Abgänge einzelner peripherer Nerven aus dem Plexus brachialis für deine zielgerichtete Blockadeplanung berücksichtigen, um das Operationsgebiet vollständig erreichen zu können.
- Du erfährst, dass der Arm einer segmentalen Innervation folgt und mit keiner der klassischen Blockadetechniken alle Randgebiete erreicht werden. Mit dieser Kenntnis wirst du klinisch deine Blockadetechnik perfektionieren können.
Zusatzmaterial zum Podcast
Du findest hier begleitendes Bildmaterial zum Podcast, weil ein Podcast über die Anatomie bzw. Sonoanatomie alleine nicht ausreicht, um ein visuelles Verfahren zu verstehen. Die einzelnen Blockadeebenen werden zunächst vereinfacht dargestellt, der Deep-Dive erfolgt in weiteren Episoden und Beiträgen.
Diskussion über den korrekten Blockadeort
Anatomische Ursachen unterschiedlicher Meinungen und Vorgehensweisen
Schulter, Oberarm, Ellenbogen, Unterarm oder Hand: Das Operationsgebiet und der –zugang gibt dir vor, welche Strukturen betroffen sind. Teile ein in Hautschnitt (Dermatome), Zugang durch Muskeln (Myotome) zu den Knochen (Sklerotome), wo das Osteosynthesematerial eingebracht wird. Im Studium hast du bestimmt einiges über Dermatome aber vermutlich wenig oder nichts über Sklerotome gelernt. Das ist nachvollziehbar, denn das (wenige) Wissen über die nervale Versorgung von Knochen, ist nicht leicht zu finden und wird von Regionalanästhesisten oftmals nicht in die Planung der Regionalanästhesie mit einbezogen.
Wir wissen aber, dass wenn ein Muskel versorgender (gemischter) Nerv blockiert wird, besteht auch eine Anästhesie in Arealen des Periostes, an das der entsprechende Muskel angrenzt. Das darüberliegende Hautgebiet, kann allerdings von einem anderen (Haut-)Nerven, der keinen Verlauf zum Periost hat, und sogar einem anderen Segment entspringt, versorgt werden. Direkte Nervenfasern am Knochen lassen sich sonografisch nicht erkennen und sind nach wie vor unzureichend erforscht.
An den Stellen, an denen kein Muskel direkt am Knochen ansetzt bzw. kein Muskel zwischen Haut und Knochen liegt, übernehmen oberflächliche Nerven die Innervation des Knochens . Erschwerend kommt hinzu, dass es zu Überlappungen der Segmente kommt, so daß du deine Blockade auf die angrenzenden Segmente ausweiten mußt, sofern das gesamte Operationsareal mit Sicherheit betäubt sein soll. Mögliche anatomische Ursachen für unzureichende Plexus brachialis Blockaden könnten sein:
- Anatomisch nicht korrekte Annahmen: falscher Injektionsort. Die Nerven versorgen nicht das Operationsgebiet.
- Nicht erkannte und berücksichtigte anatomische Variabilität kann zu einer unvollständigen Blockade führen.
Klinische Ursachen unterschiedlicher Meinungen und Vorgehensweisen
Betrachtest du die klinische Umsetzung, behalte in der Diskussion über den korrekten Blockadeort mit deinen Kolleg*innen auch folgende Ursachen im Hinterkopf, die zu unterschiedlichen Meinungen und Vorgehensweisen führen können:
- Injektionstechniken: Fehler in der Kanülendarstellung während des Vorschubes und oder des Verteilungmuster des Lokalanästhetikums.
- Schmerzen während der Operation, die nichts mit dem eigentlichen Operationsgebiet zu tun haben, z.B. durch Tourniquet oder Lagerung wurden nicht mit eingeplant.
- Unterschiedliche Erfahrungen mit Nebenwirkungen und Komplikationen abhängig vom Injektionsort und Injektionsvolumen.
- Unterschiedliche Lehrmeinungen, Vorlieben, oder anatomischen Kenntnisse, führen in der Ausbildung zu verzerrten Erwartungen in die Regionalanästhesie.
- Höheres Vertrauen in eine motorische Antwort bei der peripherelektrischen Nervenstimulation und nicht in die sonografisch sichtbare Kanülenposition und Verteilung des Lokalanästhetikums um die Nerven.
- Fehlinterpration der Sonoanatomie und daraus resultierend eine nicht korrekte Blockade.
Anatomische Überlegungen für eine wasserdichte Argumentation zur Auswahl deiner Blockade
Berücksichtige die Anatomie. Sie ist die Mutter, das Fundamant, die Prämisse, das Salz und Gold für deine Blockaden.
Wir beginnen mit einer anatomischen Übersicht des Plexus brachialis, zeigen als Ultraschallsender Radiomegahertz parallel die ersten Sonogramme (Ultraschallbilder), die in weiteren Episoden vertieft und detaillierter dargestellt werden. Konzentriere dich mit dem neu erworbenen sonoantomischen Wissen anschließend auf deine praktischen Fertigkeiten.
Plexus brachialis: Bildung und Verlauf
Prof. Georg Feigl hat freundlicherweise eine topografische Zeichnung zum Plexus brachialis angefertigt, die auch anatomische Schlüsselpositionen für die Interpretation der Sonogramme enthält.
Höre parallel den Podcast und achte auf die Zeichnungen und Ultraschallbilder. Die Kapitelmarken helfen dir beim Springen zwischen oder zu den Themen.
Von zentral nach peripher wird der Plexus brachialis in folgender Reihenfolge gebildet:
- Rami ventrales der Spinalnerven C5–Th1
- Trunci (Tr. superior, medius, inferior);
- Divisiones (vordere und hintere Division);
- Fasciculi (lateralis, medius, posterior)
- Periphere Nerven
Einzelne Nerven verlassen den Plexus brachialis bereits vor der Bildung der Faszikel, die je nach Blockadeebene erreicht oder dann nicht erreicht werden (werden können).
Merke
Randgebiete des Plexus brachialis, also cervicale Segmente oberhalb von C5 und thorakale Segemente unterhalb von Th1 können in die Plexusbildung mit einbezogen sein und sind für eine vollständige Regionalanästhesie oftmals von Bedeutung.
Interscalenäre Ebene
Die Truncusbildung kannst du erkennen, indem du die Rr. ventrales vom Neuroforamen nach kaudal sonographisch darstellst. Du kannst den Zusammenschluss der Rr. ventrales aus C5 und C6 zum Truncus superior darzustellen. Beobachte dabei den Verlauf der Nerven. Nicht selten nehmen die Nerven aus C5 und C6 bis zur Truncus superior-Bildung einen unterschiedlichen Verlauf und liegen nicht gemeinsam in der hinteren Skalenuslücke.
Interscalenäre Blockade: welche Nerven sind für eine Operation an Schulter und Arm nicht relevant?
In der folgenden Zeichnung siehst du Rr. ventrales aus C5 bis Th1 in der hinteren Skalenuslücke. Die Nn. dorsalis scapulae et thoracius longus verlassen als eigenständige Äste den Plexus und durchziehen den M. scalenus medius, sind an der Innervation des Schulter aber nicht beteiligt! Wohl aber der N. suprascapularis. Er muss für eine erfolgreiche Regionalanästhesie für die Schulteroperation blockiert werden. Variabel ist die Höhe des Nervenabganges aus dem Truncus superior.
Der N. phrenicus, in der Regel mit einem Hauptanteil aus C4, ist in direkter Nähe der Plexusbildung auf dem M. scalenus anterior zu finden. Er liegt wie die Rr. ventrales, die den Plexus bilden, tief zur Fascia praevertebralis (siehe übernächste Abbildung). Breitet sich während einer interscalenären Blockade das Lokalanästhetikum nach medial aus, ist eine einseitige N. phrenicus-Parese nicht vermeidbar.
In der Regio cervicalis lateralis ist es eng!
Trigonum cervicale posterius (laterales Halsdreieck)
Folgende Abbildung: Sonogramm mit Darstelltung der Fascia praevertebralis auf Höhe des 6. Halswirbels. Der Processus transversus ist an den Schallschatten und der Reflexion der Tubercula anterius et posterius zu erkennen. Der N. phrenicus liegt tief, die Nn. supraclaviculares bereits oberflächlich zur Faszie. Eine Blockade der Nn. supraclaviculares, die die Haut des Schulterdaches innervieren, ist dann zwingend erforderlich, wenn eine Schulteroperation in alleiniger Regionalanästhesie durchgeführt wird.
Die Nn. supraclaviculares kommen jedoch aus dem Plexus cervicalis und sind anatomisch auf Höhe der klassischen Blockadeebene bereits durch die Fascia praevertebralis vom Plexus brachialis getrennt. Nur durch die Injektion hoher Lokalanästhetikavolumina und Ausbreitung unterhalb der Fascia praevertebralis nach cranial könn(t)en die Nn. supraclaviculares erreicht werden: dann steigt aber wegen der unkontrollierten Ausbreitung in alle Richtungen signifikant das Risiko von Nebenwirkungen.
In der Abbildung sind ausserdem Muskelanteile zwischen Faszie (Lamina) und dem Ramus ventralis aus C5 sowie zwischen C5 und C6 zu erkennen, die eine Ausbreitung des Lokalanästhetikums erschweren. Sie sind mechanische Barrieren.
Merke
Die anatomisch räumliche Enge in der Regio colli lateralis und besonders in der Skalenuslücke, sowie die Nähe zum Trigonum scalenovertebrale erklärt die unerwünschten Nebenwirkungen der Lokalanästhesika bei Verwendung hoher Volumina, rascher Injektion oder hohem Druck.
Anatomische Merkmale und Besonderheiten der interscalenären Position
- Typische Anwendung / OP-Gebiet: Schulterchirurgie (C5/C6).
- Unzuverlässig bei Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand (C5-C8).
- Unerwünschte N. phrenicus-Blockade anatomisch bedingt nicht vermeidbar.
- Nerven zur Rumpfwand, wie die Nn. dorsalis scapulae et thoracicus longus werden erreicht, sind für die Schulterchirurgie aber nicht erforderlich.
- Unerwünschte Ausbreitungsmuster der Lokalanästhetika sind wegen mechanischer Barrieren nahezu unvermeidlich.
- Neuroforamina (Formina intervertebralia) liegen in unmittelbarer Nähe, anders als bei allen anderen Zugangswegen (Risiko!).
- Erreichen der Nn. supraclaviculares ist möglich, aber nicht vorhersagbar
- N. suprascapularis wird auf Höhe des Truncus superior erreicht.
- N. intercostobrachialis wird NICHT erreicht.
Merke
Zusammengefaßt ist es sinnvoller die interscalenäre Postion für schulterchirurgische Eingriffe zu verlassen und die Blockade zielgerichtet und kontrollierter weiter kaudal auf supraclaviculätrer Ebene durchzuführen.
Supraclaviculäre Position
Bei der klassischen ultraschallgestützten Blockade des Plexus brachialis auf supraclaviculärer Ebene, ist die Ultraschallsonden parallel zur Clavicula angelotet und wird in die obere Thoraxapertur geneigt. A. subclavia, 1. Rippe, Pleura und die Divisiones und oder Trunci des Plexus brachialis lateral zur Arterie sind die typischen sonografischen Landmarken.
Rege wird diskutiert ob in der beschriebenen Position die drei Trunci, Truncus superior, Truncus medius und Truncus inferior, abgebildet werden oder die Divisiones zu erkennen sind (vordere und hintere Divisionen). Nach der anatomischen Definition, findet die Bildung der Divisiones in Höhe der Clavicula statt. Das ist sonografisch zu erkennen, denn bei geneigter Sonde schaust du „hinter“ das Schlüsselbein.
Somit ist die Frage beantwortet: Die klassische und in zahlreichen Lehrbüchern beschriebene Position (s. oben) ist eine Darstellung der Divisiones. Die Trunci sind in der Skalenuslücke zu erkennen (die cranialen Anteile leichter als die inferioren).
Anatomische Merkmale und Besonderheiten der supraclaviculären Position
- Typische Indikation / OP-Gebiet: Operationen an Schulter und Arm (C5-Th1).
- Truncus superior kann gezielt blockiert werden (bestimmte Schulteroperationen)
- Alle Trunci können blockiert werden: Operationen am Arm und Schulter
- Zugang zu den Nn. supraclaviculares oberhalb der Fascia prävertebralis möglich
- N. suprascapularis wird erreicht.
- Pneumothorax möglich bei „blindem“ Kanülenvorschub
- N. phrenicus Parese gegenüber interscalenärer Position unwahrscheinlicher.
- Risiko arterieller Gefäßverletzungen anatomisch betrachtet höher gegenüber anderen Positionen.
- N. intercostobrachialis wird NICHT erreicht.
Merke
Zusammengefaßt ist es sinnvoller die interscalenäre Postion zu verlassen und die Blockade auf supraclavicularer Ebene durchzuführen.
Infraclaviculäre Ebene
Unterhalb der Clavicula werden die Faszikel des Plexus brachialis erreicht.
Die klassische vertikal infraclaviculäre Plexus brachialis-Blockade (ViB oder ViP) mit peripherer elektrischer Nervenstimulation (PNS) ist eine etablierte Technik und antomisch begründet. Verschiedene Modifikationen der PNS wurden beschrieben, um die Erfolgsraten und oder das Risiko eines Pneumothorax zu verringern.
Die Sonografie bietet dir beides: (a) die exakte Lokalisation der Faszikel zu erkennen und die Erfolgsrate zu erhöhen und (b) die Pleura darzustellen, um einen Pneumothorax zu vermeiden.
Je nach Anschnitt sind Rippe(n) und die Pleura erkennbar. In Abbildung A ist zum Beispiel die zweite Rippe erkennbar, eine ähnlich Position kennst du für die V. subclavia-Punktion. Im Unterschied dazu, ist für die infraclaviculäre Plexus brachialis-Sonografie die Sonde leicht rotiert (siehe Piktogramm).
In Abbilldung B ist hingegen keine Reflexion an einer Rippe zu erkennen, dafür die Pleura. Der M. subclavius, einer der sonografischen Landmarken für die Darstellung der Faszikel lateral der Arterie ist in A und B unterschiedlich abgebildet.
Rotation der Faszikel um die Arteria axillaris (Arteria subclavia)
Topografische Anatomie für eine vertikal infraclaviculäre Pleuxs brachialis Blockade. Die Faszikel (Fasciculus medialis, Fasciculus posterior und Fasciculus medialis) rotieren in ihrem Verlauf nach peripher um die Arterie (nächste Abbildung).
Sagittal transpectorale Position für die infraclaviculäre Plexus brachialis Blockade
Nachteil dieser Position:
- Der Plexus brachialis ist tiefer gegenüber der costoclaviculären Position lokalisiert;
- Die korrekte Platzierung des Lokalanästhetikum ist wegen der Rotation der Faszikel um die Arterie schwieriger;
- Artefakte der dorsalen Schallverstärkung und der lateralen Schattenbildung erschweren die Faszikelsichtbarkeit.
Anatomische Merkmale und Besonderheiten der infraclaviculären Position
- Typische Indikation / OP-Gebiet: Operationen unterhalb der Schulter an Ellenbogen, Unteram und Hand (C5-C8)
- N. axillaris wird erreicht (dorsaler Humerus)
- Die sog. costoclaviculäre Schallebene entspricht dem klassischen ViB und ist anatomisch begründet zu bevorzugen.
- Nn. suprascapularis und supraclaviculares werden NICHT mehr erreicht
- N. intercostobrachialis wird (noch) NICHT erreicht.
- Risiko für Pneumothorax ebenfalls gegeben
- Mehr mechanische Barrieren in der transpectoral sagittalen gegenüber der costoclaviculären Position.
Zusammengefaßt bietet die infraclaviculäre Position anatomisch keine Vorteile gegenüber einer Blockade auf axillärer Ebene, es sei denn der N. axillaris muss mit erreicht werden.
Axilläre Ebene
DIE Schlüsselposition innerhalb der Zugangswege zum Plexus brachialis für Operationen an Ellenbogen, Arm und Hand
In der dieser Ebene sind nur noch periphere Nerven vorhanden, es ist kein Plexus mehr im eigentlichen Sinne. Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand können problemlos mit einer selektiven Blockade der vier relevanten Nerven durchgeführt werden: N. radialis, medianus, ulnaris und musculocutaneus. Der regelmässig zwischen den Nn. medianus et ulnaris lokalisierte N. cutaneus antebrachii medialis, wird bei der Blockade der beiden Nerven mitblockiert.
Problematischer ist der N. cutaneus brachii medialis und seine möglichen Zusammenflüsse mit dem N. intercostobrachialis aus den thorakalen Segmenten.
Für Operationen am medialen Oberarm ist die axilläre Ebene der einzige Ort aller klassichen Zugangswege zum Plexus brachialis, wo diese Schlüsselstelle mit dem N. intercostobrachialis zur Anästhesie erreicht werden kann. Das begründet die Bedeutung der axillären Ebene für Operationen am Arm.
Sonografische Landmarke: Sehne des M. latissimus dorsi
Die nächste Abbildung zeigt das Sonogramm für eine Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene. Eine der sonografischen Landmarken ist die Sehne des M. latissimus dorsi, die den M. teres major bedeckt. Diese sonografische Position ist für die Blockade wichtig, denn die peripheren Nerven des Plexus brachialis liegen hier oberflächlich zur Sehne, aber unterhalb der Oberarmfaszie (Fortsetzung der tiefen Achselfaszie) .
Die Sehne ist eine mechanische Barriere für die Lokalanästhestikaausbreitung: das Lokalanästhetikum kann sich nicht nach dorsal, weg von den Nerven ausbreiten. Die Venen sind in der Abb. durch den Sondenandruck zur besseren Transmission der Ultraschallwellen komprimiert und daher nicht sichtbar.
Der N. axillaris kann aus axillärer Ebene blockiert werden
Der N. axillaris wird bei der klassisch durchgeführten Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene im Gegensatz zur infraclaviculären Position nicht erreicht. Mit etwas Übung und anatomischen Wissen, kann der N. axillaris aber aus dieser Position von ventral sonografisch erreicht werden. Gelegentlich ist dazu auch eine Armabduktion über 90° erforderlich.
Der Vorteil des anterioren gegenüber dem dorsalen Zugang zum N. axillaris am Humerus ist, dass über den Zugang von ventral zusatzlich auch die ventralen Äste zur Schulterkapsel erreicht werden.
Der N. intercostobrachialis kann auf axillärer Ebene blockiert werden
Der N. intercostobrachialis ist der sensible Endast des 2. Intercostalnerven. Er kann auch Zuflüsse aus Th3 haben. Er verläuft durch die Axilla in das subkutane Fettgewebe des medialen Oberarms und kann durch Injektion von Lokalanästhetika auf die Oberarmfaszie in axillärer Position mit erreicht werden.
Merke
Die Zugangsmöglichkeit zum N. intercostobrachialis ist ein Alleinstellungsmerkmal des axillären im Vergleich zu allen anderen Zugangswegen zum Plexus brachialis.
Anatomische Merkmale und Besonderheiten der axillären Position
- Typische Indikation / OP-Gebiet: Operationen an Ellenbogen, Unteram und Hand (C5-Th1 (Th2))
- Nerven verlaufen in eigenen Bindegewebshüllen und müssen einzeln blockiert werden
- Eine gemeinsame Gefäß-Nervenscheide existiert nicht
- N. axillaris KANN erreicht werden.
- N. intercostobrachialis KANN erreicht werden.
- Bei selektiver Blockade keine mechanischen Barrieren.
- Sichere Zugangsebene weil alle Strukturen oberflächlich liegen und gut sonografisch darstellbar sind.
Welche zwei Ebenen zum Plexus brachialis sind von besonderem Interesse?
Die supraclaviculäre Ebene bietet Vorteile, weil ...
- du dort den Truncus superior für die Schulterchirurgie selektiv erreichen kannst;
- dort die Wahrscheinlichkeit einer unbeabsichtigten N. phrenicus-Blockade deutlich geringer ist;
- du supraclaviculär alle erforderlichen Trunci für eine Anästhesie bei proximaler Humerusfraktur oder Schulter-TEP blockieren kannst:
- weil du von dort zusätzlich die Nn. supraclaviculares erreichen kannst.
Die axilläre Ebene bietet Vorteile, weil ...
- du sicher alle Einzelnerven nach der Verschaltung des Plexus für Operationen am Arm mit Ausnahme der Schulter erreichen kannst, und
- weil das der einzige Zugangsweg für eine Blockade des N. intercostobrachialis aus den thorakalen Segmenten für den medialen Oberarm ist.
Wie geht es weiter mit dem Plexus brachialis?
Nach dieser Übersichts-Episode zur Anatomie steigen wir tiefer in die einzelnen Blockaden und in die Sonoantomie ein.
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